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事故调查与根源分析;;课程目录;第一篇 事故引发机制（事故调查基础）;1.从何着手;对你来说，什么是事故，什么是事件？;1.1术语和定义;;1.1术语和定义（续1）;1.1术语和定义（续2）;1.1术语和定义（续3）;1.1术语和定义（续4）;1.2为什么要进行事故调查;1.2为什么要进行事故调查（续）;1.2为什么要进行事故调查（续）;1.3事故报告与管理要求;1.3事故报告与管理要求（续）;1.4确定事故调查级别;1.4确定事故调查级别;1.4确定事故调查级别;1.5成立调查小组;1.5成立调查小组;1.5成立调查小组;2 事故致因理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2 事故致因理论——2.1骨牌理论;2.2 事故多重起因理论;2.2事故多重起因理论;2.2 事故多重起因理论;2.2事故多重起因理论;2.3 Haddon矩阵理论;2.4 Reason瑞士奶酪模型;2.4 Reason瑞士奶酪模型;2.4 Reason瑞士奶酪模型;第二篇 如何开展调查;3 六大步骤——3.1全过程;3.2有备无患;3.3事故现场控制;3.2有备无患;4 如何收集证据;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.2 人证与面谈技巧;4.3 物证;4.3 物证——物证收集技巧;4.4 照片与图片证据;4.5 文件证据;4.6 何时结束收集证据;;5 重建时间事件链;5.1 证据收集卡;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图;6 识别关键起因;6 识别关键起因;6 识别关键起因;6 识别关键起因;6 识别关键起因;6 识别关键起因;;第三篇 如何进行根源分析;7 根源分析流程;;;7.3 根源分析技巧;7.3 根源分析技巧;;;;;;;;;;;;;;; 故障树是从结果到原因找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑的作图分析法。;10.2 解析树分析法;10.3 案例分析;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;11 其它专项分析法;第四篇 完成报告与跟踪整改;12 提出整改方案;12.2 整改方案;12.2 整改方案;12.2 整改方案;12.2 整改方案;12.2 整改方案;12.2 整改方案;12.2 整改方案;13 事故报告与跟踪整改;13.1 事故报告;13.1 事故报告;13.1 事故报告;13.1 事故报告;13.1 事故报告;13.2 事故教训通报;13.3 行动跟进步骤;13.4 事故趋势分析;13.4 事故趋势分析;分享教训 Share key learning;分享教训 Share key learning;BSO统计分析系统;事故案例