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意识状态分类描述 嗜睡：患者处于睡眠状态，语音和轻度刺激可唤醒，醒后能正确简单的回答问题，反应迟钝 意识模糊：患者嗜睡较深，语言不连贯，对时间、人物、地点发生部分或全部障碍，可有错觉、幻觉，躁动，谵语。 昏睡：患者处于熟睡状态，压眶及摇动身体可唤醒，醒后回答模糊/答非所问，随后即可进入熟睡状态 浅昏迷：意识大部分丧失，压眶有痛苦表情及躲避，瞳孔对光反射存在可有大小便失禁或潴留 深昏迷：意识完全丧失，四肢呈迟缓状态，深反射消失(瞳孔对光反射)，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留 危重患者病情观察要点 风湿：疼痛，皮肤，肢体活动， 骨科：伤口情况，皮肤，牵引，石膏，末梢循环，感觉，睡眠，肢体活动，肌力分级 神经内科：瞳孔大小及对光反射，肌力，肢体活动和皮肤状态 心内科：心率，心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿，皮肤，心功能分级 肾内科：胸闷、气短、水肿、皮肤 意识状态一般描述：清醒，嗜睡，谵妄，意识模糊，昏睡，浅昏迷，深昏迷 吸氧：单位是升/分，（L/min），记录在相应的表格里，并且记录吸氧方式（鼻导管、面罩、鼻塞） 皮肤情况：正常“√”，出现异常以“X”表示（压疮，破损，水肿等）在病情观察栏中填写 皮肤颜色：苍白，巩膜黄染及周身皮肤黄染（轻，中，重） 潮湿，干燥，无汗，周身大汗，末梢紫绀，四肢湿冷， 转归：出院 转出 死亡 好转 管路护理：在“管路”这项理填写（静脉置管，导尿管，引流管等）正常“√”，出现异常以“X”表示并在病情观察栏中描述 记录出入量： 入量：单位ml，（静脉输注、输全血，输红细胞悬液，输血小板，各种口服液体及鼻饲或场内输注的营养液，食物和饮食） 出量：包括（尿量，大便，呕吐物，引流量）在病情栏内也需要记录颜色，性状 总结：在护理记录单上书写，以12小时液体出入量为例子，例如于2018年3月25日7时—2018年3月25日19时出入量为：总入量2500ML，输液量为1500ml,饮食水量为1000ml，出量为2000ml，尿量为1500ml呈淡黄色,呕吐量为200ml，为胃内容物呈？颜色，术区引流量为300ml,并用红笔双线标示，然后在体温单上标示记录。 液体颜色描述：淡黄色，深黄色，黄绿色，酱油色，褐色，血性液，黑色，柏油样，暗红色，咖啡色，鲜红色 手术患者记录书写：记录麻醉方式，手术名称，入手术室时间，返回病室的时间，及患者状况，伤口，引流，各管路情况，及与骨科相关的病情观察项目 死亡患者重点书写：抢救的过程，抢救时间，死亡时间。 物理降温的项目包括： 给予头置冰袋，给予40°的温水擦浴，30%酒精擦浴，随后30min后观察体温变化 导尿管观察项目：导尿管固定通畅，引出黄色澄清尿液 留置胃管：抽吸有胃液，证实在胃内，固定好，负压吸引器内引出为内容物100ml，呈淡黄色 吸痰护理：描述痰液颜色，性状（稀痰，黏痰，泡沫痰）例如，给予吸痰，白色黏痰，量为40ml 痰液粘稠度判断： 稀痰：痰液如米汤样，白色泡沫样，吸痰后管壁无附着 中度黏痰：吸痰后管壁有少量附着 重度黏痰：外观黏稠，黄色，管壁上大量痰液不宜用水冲净 呕吐物描述：患者呕吐（）次，呕吐物为胃内容物/墨绿色/咖啡样，并给与患者头偏向一侧防止误吸 护理入院记录模版 患者，男40岁，于20：00分由平车推入病室，门诊以“骨盆骨折”为诊收入院，患者神志清，精神状态差，面色微黄，痛苦面容，食欲差，大小便正常。自述“车祸导致会阴疼痛，双下肢活动障碍”入院带入留置尿管及静脉液体，尿管固定通畅呈淡黄色，正输液氯化钠100ml,克林0.9g余液30ml，入院给予2级护理，半流食，给予预防感染，止血，营养支持及抗休克治疗，指导绝对硬板床休息，按摩皮肤受压部位防止压疮发生，1次/2小时，已给予指导讲解入院宣教及疾病相关知识，患者家属表示理解。 患者，男40岁，于20：00分由平车推入病室，门诊以“脑出血”为诊收入院，患者呼之无应答，压眶呈表情痛苦，呈浅昏迷状态，患者双侧瞳孔等大正圆直径为3mm对光反射迟钝，躁动。左侧肢体肌力为5级，右侧肢体肌力是1级，给予心电监测：呈窦性心律，遵医嘱给予一级护理，禁食水，3L/min，鼻导管吸氧，在取得患者家属同意后给予约束带约束四肢，行术前准备，头部备皮，抽血送检，氯化钠50ml,硝普钠50mg 10ml/h,静脉泵入。 出院患者 手术患者 骨折患者