昏迷诊疗指南.doc

昏迷临床抢救指南 【概述】 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失．出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。 【临床表现】 1．病因分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。 (1)颅内疾病：①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。⑤癫痫：全身性强直-痉挛性发作。 (2)颅外疾病(全身性疾病)：①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒；药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。 2．病情分级 (1)浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 (2)中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 (3)深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。 3．Glasgow昏迷评分 正常15分．8分以下为昏迷．4～7分的患者预后很差，3分以下患者生存罕见 4．起病过程与病因的关系 急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等，也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。 5．伴随症状 (1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。 (2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。 。 (3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒；酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。 (4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。 (5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等；口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。 (6)脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经24～48小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。 (7)瞳孔：癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大；小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射存在。固定而散大的瞳孔常由于严重的器质性病变所致。在大多数代谢性疾病中，瞳孔对光反射都正常。 (8)瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。 【诊断要点】 1．首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。 2．迅速确定昏迷程度，评估生命体征。 3．进一步明确昏迷的病因 a 病史是确定意识障碍原因的关键。 B 查体可发现昏迷病因的其他临床表现。 C 实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X线片，B超，脑脊液检查等。 【治疗方案及原则】 (一)急诊治疗原则 1．维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。 2．避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。 3．进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。 (二)