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PAGE 1 PAGE 1 脑梗死患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 岁 ID号 编号□□-□□□□ 出院时间： 家庭住址： 联系人： 关系： 电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5偏瘫　失语 7癫痫发作 8四肢麻木抖动 9肢体疼痛 10反应迟钝 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg） 血糖（mmol/L) 血脂（mmol/L) 面瘫舌瘫 肢体瘫痪 ／ ／ ／ ／ 言语障碍 吞咽障碍 大小便障碍 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／