建设项目员工健康情况申报卡.docVIP

附件 附件8 附件 附件8 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 建设项目员工健康情况申报卡 您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常 感谢！ 姓名 性别 年龄 联系电话 居住地址： 区（市）县 街道（乡镇） 社区 （具体门牌号） 所在项目名称： 所在公司名称： 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“口” 中划寸。 口发热（37.3） 口咳嗽 口嗓子痛（咽痛） □胸闷 口呼吸困难口恶心呕吐口腹泻□其他症状 □无上述症状 是否是湖北返广人员？ 口是□否 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ 口是□否 过去14天内是否有过湖北、重庆、广东、浙江或其他有 PAGE PAGE # 本地病例持续传播地区的旅居史？ 口是□否 若选择“是”，返广时间： 月 0 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？ 口是□否 若选择“是，最后接触时间：—月—日 我巳阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。 签名： 日期：