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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□ 1. 一般情况： 1.1 姓名： 1.2 身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4 年龄 ( 岁) ： □□ 1.5 职业： 1.5.1 医院工作人员 : □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2 非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔 ( 船 ) 民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6 现居住地 ( 详填 ) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1 联系电话 1.7 工作单位： 1.8 户口所在地 ( 详填 ) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9 管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观 察 ⑷无隔离观察 □ 1.9.1 开始隔离或医学观察的时间 □□□□ / □□ / □□ 1.10 转归 : □ ⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例 ⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它 1.10.1 若解除隔离，则解除时间： □□□□ / □□ / □□ 1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □ ( 若否 , 跳转至 2) 1.10.3 如是，则治疗医院名称 1.10.4 开始隔离治疗时间 □□□□ / □□ / □□ 2. 可能的接触地点： 2.1 家 ⑴是 ⑵否 □ 2.2 工作单位 ⑴是 ⑵否 □ 2.3 学校 ⑴是 ⑵否 □ 2.4 集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □ 2.5 医院 ⑴是 ⑵否 □ 2.5.1 若是，则医院名称 2.6 室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □ 2.7 飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □ 2.7.1 若是 , 则具体班次 3. 医务人员与非典病人接触方式调查： 3.1 诊查病人 ⑴是 ⑵否 3.2 护理病人 ⑴是 ⑵否 3.3 检验标本 ⑴是 ⑵否 3.4 辅助检查 ⑴是 ⑵否 3.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 3.6 气管插管 ⑴是 ⑵否 3.7 病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 3.8 探视病人 ⑴是 ⑵否 3.9 去其它医院 ⑴是 ⑵否 3.10 其它方式 4. 其他人员与非典病人接触方式调查 : 4.1 与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 4.2 与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 4.3 与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 4.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 4.6 探视病人 ⑴是 ⑵否 4.7 其他方式 5. 最后接触时间 : □ 调查单位： 调查时间： 调查者签名： 附: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. □ □ □ □ □ □ □ □ □ ⑵否 □ □ □ □ □ □ □□□□ / □□ / □ 年 月 日 □□□□ / □□ / □□ 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。 凡是数字，都填写阿拉伯数字如： 使用 6 位国标码，如吉林省为 所有涉及日期的填写到日，如 2 0 0 3 0 4 2 0 0、 1、 2、 3、……。 2 0 1 0 0 2003 年 4 月 5 日，则在相应 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 1.10.1 项中“解除时间”为 5 。 的栏目中填写 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性 第 1.7 项中 , 若被调查者为医务工作者 , 则工作单位应详细填写至所在科室名称。 非典型肺炎确诊病例”。 第 1.10.3 项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注 第 3 项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。 明详细地址。 10. 第 3、4、 5、 6 项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。 人禽流感病例个案调查表 病例类型： (1) 确诊 （2）临床诊断 （ 3）疑似 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况： 1.1 姓名： （家长姓名： ） 1.2 联系电话 1.3 身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4 性别：⑴男 ⑵女 1.5 年龄 ( 岁) ： 1.6 职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔 ( 船) 民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 1.7 工作单位： 1.8 现住址： 省 市 县