特种设备作业人员复审申请表(样表).docVIP

个人整理精品文档，仅供个人学习使用个人整理精品文档，仅供个人学习使用 个人整理精品文档，仅供个人学习使用 PAGE / NUMPAGES 个人整理精品文档，仅供个人学习使用 特种设备作业人员复审申请表（样表） （以叉车司机为例） 姓名 李 三 性别 男 （照片） 通信地址 长春市***区***街***号 学历 高中 邮政编码 130*** 身份证号 220XX31980******** 联系电话 138000***** 申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请复审作业项目(代号) N2 证书编号 原证书编号 首次领证日期 原证书发证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 eq \o\ac(□,√)否 用人单位 长春市***公司 单位地址 长春市***区***街***号 单位联系人 张三 联系电话 876***** 持证期间工作业绩以及培训教育情况 **年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作 **年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。（日期填写看后面备注） 复审材料 eq \o\ac(□,√)《特种设备作业人员证》（原件） eq \o\ac(□,√)没有违章作业、未发生责任事故等不良记录证明 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日 注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或 者上次复审以来的用人单位出具。 无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明 李 三 同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事 持证项目 的工作。表现良好，无违章作业，未发生责任事故等不良记录，符合有关安全技术规范规定。 特此证明。 用人单位（公章） ***年**月**日 填写注意事项 注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。 例如：原证有效期为20XX。05。012018。05。01，安全教育和培训证明需覆盖20XX年至2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。 二、提供“无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明”的用人单位，与《作业人员证》聘用记录中记载的用人单位应一致。