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电动单梁起重机安装改造重大维修自检记录
编号:
施工单位
安装改造维修许可
施工单位负责人
证编号(或受理号)
施工单位联系人 施工单位联系电话
使用单位
使用单位地址
使用单位联系人 使用单位联系电话
使用单位
使用单位邮政编码
安全管理人员
起重机械施工地点
制造单位
制造许可证编号(型式试验备案公告号)
取证样机 □是 、□否 设备类别
设备品种 规格型号
设备代码 制造日期
产品编号 额定起重量 t
跨度(工作幅度) m 起升高度 m
起升速度 m/min 工作级别
( 新装、 移装、
□ □
施工类别 施工告知日期
□改造、□重大维修)
工作环境 露天□;非露天□;有毒□;高温□;粉尘□;其它适用场合□
检验
结论
(施工单位检验专用章)
签发日期: 年 月 日
检验 审核 批准
注:⒈本报告依据国家质检总局起重机械安装改造重大维修检验规则(TSG Q7016 -2008 )编制。
2.报告中定性项目符合要求的在“检验结果”栏打“√”,不符合要求的打“×”,并在“备注”栏
写明具体情况,无此项的均打“/”表示。应检的定量项目应填实测数据。
3. 标注为 A 的项目为“停止点”,未经监检机构确认或者监检确认不合格,施工不得转入下道工
序。
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