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东莞理工学院学生休学申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 联系电话 学号 身份证号 班级 学院 级 专业 班 申请休学时间 自 年 月 日至 年 月 日 申请休学原因： 家长意见：同意（ ）； 不同意（ ） 家长姓名： 家长与本人关系： 家长联系电话：