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海船船员任职资格证书申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________ 姓 名 汉语拼音 性别 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 身份证号码 出生日期 年 月 日 服务簿号码 出生地点 申请单位 文化程度 专业学历 /适任培训 院校名称： ；专业： ； 毕业证编号： ；毕业日期： 现 持 适任证书 类别： ；等级： ；职务： ；号码： ：签发日期： （GMDSS适任证书）职务： ；号码： ；签发日期： 申 请 适任证书 类别： ；等级： ；职务： ； 取消限制项目： 专业、特殊 培训情况 （合格证号） 合格证 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 合格证 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 最近五年 主要海上 服务资历 职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 附送材料： 1、《海员体格检查表》 □ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □ 3、《船员服务簿》及其复印件 □ 4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时） □ 5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时） □ 6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □ 7、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等） □ 8、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。 　　　　申请人（个人）：　　　 　（签名） 单位经办人： （盖章） 　 年　　月　　日 联系人 联系电话