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泸州市道路运输车辆《道路运输证》配发申请表 申请时间: 年 月 日 公司名称(盖章) 经营许可证号 车辆照片粘贴处： 联系电话 经办人 车牌号码 川E 车牌颜色 车辆厂牌 车辆型号 车辆类型 核定吨(座)位 燃油类别 车辆尺寸(mm) 长 宽 高 行驶证登记日期 年 月 日 客运班线名称 车辆技术等级 类型等级划分 型 级 是否购买交强险和承运人责任险 □是 □否 GPS、3G视频 安装情况 □已安装 □未安装 核定经营范围 道路 运输 管理 机构 意见 区县道路运输管理机构意见: 经办人: （盖章） 年 月 日 市道路运输管理局意见: 经办人: （盖章） 年 月 日