连续性肾替代治疗crrtdxg.pptxVIP

连续性肾替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT;内容提示;一、血液净化的新概念;1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。 利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。 此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。; 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是以缓慢的血液流速和/或透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除，对???器功能起支持作用的各种血液净化方法的统称。 ;CRRT包括的各种治疗方法;“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式;血液净化观念的更新;CRRT不单纯是肾替代治疗--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ） ;透析方式的比较;内容提示;重建机体免疫内稳态;内容提示;CRRT临床应用价值/理念;CRRT临床应用涉及学科;CRRT的指征;（一）复杂的急性肾衰;1.治疗目的治疗时机选择;早、晚期肾替代治疗指征;早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响; MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF； 　病情稳定且需早期活动者用IHD。 ;（二）感染性／严重炎症性疾病;1 全身炎症反应综合症(SIRS);CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制;AN69膜吸附的物质;（２）CRRT对炎症介质的影响;ＣＲＲＴ目前广泛应用于：;２．多脏器功能障碍综合征（MODS） 是ＳＩＲＳ的严重阶段;MORTALITY IN ACUTE RENAL FAILURE;ＣＲＲＴ纠正内环境紊乱。 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱（如严重高钾血症等），为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。 CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 ;ＣＲＲＴ对败血症休克伴MODS的病人的疗效;３．急性重症胰腺炎(SAP） ; 血中内毒素水平增高: 内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭和死亡率有关。 SAP早期即存在全身炎症反应(细胞因子和炎症介质); CVVH治疗ＡＳＰ的机制： 清除炎症介质 清除内毒素 有利于缩短病程，改善预后，防治并发症． 目前，推荐连续性血液滤过作为急性重症胰腺炎治疗的重要手段之一，并写入胰腺炎治疗指南中。 ;4．ARDS／ＡＬＩ;CRRT治疗ARDS的机制： 清除炎症介质 清除血管外的肺内水份 　　降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压． 低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ;;A Case of Septic Acute Rhabdomyolysis and ARDS Syndrome treated with CPFA and CVVH;（三）难治性充血性心力衰竭;SCUF治疗难治性心衰的机理： 1.纠正水钠过度负荷 2. 减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。 3. 清除TNF与IL-6也可能有一定作用。;SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是： 1、严重慢性心衰对常规治疗无效。 2、心脏移植前的临时性治疗。 ３、心脏功能失代偿时的急救措施。 ;（四）心肺旁路（Cardiopulmonalary bypass CPB）;CRRT（超滤+吸附）： 降低体重 改进左心室收缩及舒张功能 降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺　　　 　的氧化损伤 清除炎症介质;（五）CRRT治疗肝功能衰竭;１）治疗 肝衰时易发生肾衰 * 肾缺血性损伤 * 急性肾小管坏死 * 肝病对肾小球肾小管的损伤 * 肾毒性药物 * 肝肾综合征;２）改善心血管的稳定性 肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压 * 全身血管阻力降低 * 有效循环血容量减少 * 肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除 内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始 时血NO明显升高 ;CRRT明显改善心血管的稳定性 肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF－α明显增高，导致心血管不稳定。 细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。;３）防治颅内压增高 慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显 脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致 脑损伤 ;常规透析对颅内压的影响