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附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名： 性别： 年龄： 社保编码：
工作单位： 联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断： 住院号 (医生填写 ):
外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人： 与患者的关系： 填表人 :
- 1 -
患者签名 ( 捺印 ) ：
附件 2：
申 请 书
本人因外伤住院治疗， 现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市
医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时， 可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复
制。如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年 月 日
- 2 -
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名： 社保编码： 联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方 （ ）
二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、是否得到相应赔偿 （ ）
四、是否在工作时间发生外伤 （ ）
- 3 -
五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）
六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实， 如有虚假陈述或弄虚作假行为，
本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后
果。
承诺人：
年 月 日
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