新冠肺炎疫情期间学校校医室就诊师生筛查登记表.docxVIP

— — PAGE 2 — 附件2 学校校医室就诊师生筛查登记表 （此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品） 一、基本信息 姓名： 性别：□男□女 本人联系电话： 院系： 班级： 身份证号： 联系人（辅导员/亲属）及电话： 二、流行病学史（如有请在□内打√） 1.发病前14天内有湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区 的旅行史或居住史？ 否□ 是□ 2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？ 否□ 是□ 3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？ 否□ 是□ 4.聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）？ 否□ 是□ 5.其它需要报告的情况： 三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打√，并填写具体情况） □发热，体温：额温（必填）（ ）℃，额温升高时测腋温（ ）℃ □咳嗽 □头痛 □乏力 □皮疹 □呕吐，（ ）次/天 □腹泻，（ ）次/天 □其它症状（请注明）： 填表人： 填表日期及时间：