消化科值夜班的经历经验的教训全集.doc

PAGE PAGE 14 消化科值夜班经历经验教训汇集 1 消化内科夜班的急症主要是消化道出血，中毒（农药中毒）和急性胆囊炎发作，不过外科急腹症的病人经常被送到消内，我刚参加工作，夜班没值多少，阑尾炎 ，肠梗阻到是收了几个，其原因就是病人有其他消化系统既往史，通过询问病史 体检和辅检，诊断为急腹症。因此我觉得这个话题还是有必要的，同时欢迎普外的战友也能参加到这个话题中，你们的经验值得我们学习！！此外，值夜的时候经常遇到腹痛，诊断清楚的比较好处理，那些原因不明的，处理起来比较棘手，在这里大家能否谈谈自己的处理意见！！  2 前段时间在外地进修时听说的，一胆总管结石病人ERCP术后出现发热，夜班医生没有仔细查体，给了一粒消炎痛栓，结果病人发热好转，死于休克，感染性休克。夜间值班，常见的症状发热、腹痛，一定要注意鉴别诊断，很多医生因为睡得正香，懒于仔细查体，因此酿成事故的不在少数。 3 其实，夜班主要是急症的处理，消化道出血固然是常遇到的，但肝病科肝性脑病也是应该注意的，引其常于出血后诱发。急腹症时，应积极请外科会诊，不可盲目进行治疗，尤其慎重诊断性腹穿。我进修时有一进修生夜班遇一腹痛病人，其对病人行诊断性穿刺（他们在县医院经常这样做）。结果，外科对该病人行手术后说：穿刺刺破肠管。所以老习惯不一定对。 4 我现在在消化科值夜班，管ERCP术后病人，我觉得夜班情况关键看ERCP手术的情况了，如果结石没取净，多半夜里会腹绞痛，喜按，对症处理就是解痉了，654－2一夜能打几次，效果只是一两个小时，还有就是ERCP导致的胰腺炎了，通常体征不明显，不要以为腹软就没有胰腺炎，必须急查淀粉酶，还要反复的查，第三个就是术后胆汁引不出，部分是因为鼻胆管脱落，有些根本没有什么症状体征，只有观察，等待造影，但病人和家属通常会很紧张，医生能作的就是多关心病人，多询问病人情况，多查体，观察病情变化了。还有就是鼻胆管引出血性液体，这时就要多次查体，检测生命体征，注意大便，给以强效止血药，实在不行，只有急诊内镜了。还有就是，术后发热了，我曾管了个肝移植术后胆总管结石，行ERCP术后当天就出现高热，舒普深不管用，后来转到普外肝移植科上了泰能，免疫抑制剂减量，体温才降下来。 5 经验教训有很多，比如一个胆结石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高，被当作胰腺炎治疗，后来才发现是肠穿孔，再比如一个戒断综合征的病人，被首诊当作肝性脑病治疗。还有一个被当作肠痉挛的酮症酸中毒。所以，夜间值班，对于病史的询问还是务必要详细，可以提供很多线索。另外就是不要把思维局限在一种疾病上，还是不要偷懒，多查体、多做化验。 6 我曾经当过消化科住院总一段时间，晚上要处理消化科100多张床位的急症，还要负责其它科的急会诊，感觉在消化科值晚班并不轻松，虽然是以消化道出血、腹痛、呕吐、发热为主要表现，但要处理得当不是一件容易事，以下是一点体会：1. 要正确识别外科病人： 因此要重视腹部体征，不要吝啬腹部平片的检查。2.对年龄大，尤其是有高血压和糖尿病患者，腹痛时要注意心梗。曾有一ERCP术后患者晚上出现腹痛，结果是心梗，及时转心内科行PTCA。也有一例老龄患者，晚上腹痛，一线班注射解痉灵，结果当天晚上突然死亡，讨论时遗憾当时未行EKG检查。3.肝病患者慎用解热禁痛药 一位肝硬化病人，因晚上发热，用双氯酚酸钠塞肛后，结果晚上大汉淋漓，又未及时补液，第二天血压下降，神志不清，肝功能恶化，后死亡。4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎 晚上曾碰到过几例这样的病人。 7 我曾经遇到一个病人。男，36岁，因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上服痛就诊，来时神志清，当时查体就是剑下压痛，无腹肌紧张，查血尿常规，腹平片都正常，给予解禁，止痛，但腹痛一直无缓解，请外科会诊说无外科情况。后来主任来看了以后，请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡。后来尸检结果是：室壁廇破裂。这个病例给我的印象很深。有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病。 8 非常同意前面的意见，我在前一段时间值班时，中午收治的一个急性胆囊炎的住院患者，年龄72岁，平时也没有心血管的疾病，入院时觉右上腹疼痛，抗炎解痉治疗稍有好转，我晚上接班后给患者体检时，murphy征也是阳性，但是病人有轻度的气急，印象中觉得和心血管疾病有一些联系，急查EKG，明显的心肌缺血，但不支持心梗，用硝酸酯类药后疼痛减轻，查心肌酶谱增高，但是肌钙蛋白阴性，两小时后再查肌钙蛋白阳性，转入心内科。所以，消化科值班对年龄较大的患者，应该多考虑其他系统的疾病可能。 9 前几天我们可收个病人说胰头癌转移的并肺部感染，大便时有黑色或鲜红色，以为没得治了，主任要先抗感染治疗，结果肿块消失，胃镜示幽门狭窄球后溃疡 10 原来曾遇到一例顽固性腹痛患者,夜里请外科会诊3次,均认为非外科疾病,可是临