2019重医附一院进修人员申请表(4).docVIP

申请表寄出日期 申请表接收日期 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 申请表寄出日期 申请表接收日期 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 进 修 人 员 申 请 表 姓 名 性别 年龄 婚姻状况 身份证号码 职称 工作年限 手机号码 职务 最后学历 毕业学校 及毕业时间 单位名称 单位电话 收信地址 邮政编码 医院等级 进修时限（月） 现从事专业 申请进修科室 及专业 住宿 需要 不需要 获 取 执 业 资 格 证 书 情 况 类别 证书编码 执业范围 发证机关 发证时间 医师资格证书 医师执业证书 医技资格证书 护士资格证书 护士执业证书 主要学习与工作经历 起 止 年 月 学 习 和 工 作 单 位 名 称 职 务 进修目的和要求 本及 人外 专语 业水 技平 术 本人政治思想表现 选送单位意见 （单位盖章） 年 月 日 接收科室意见 科主任签字/护士长签字： 年