江苏省住院病历质量评定标准(2016版).pdfVIP

江苏省住院病历质量评定标准 （2016 版） 科室： 患者姓名： 病案号（住院号） ： 经治医生： 扣 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分理由 分 （1 ）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重 重度缺陷 要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 （2 ）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3 ）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写 1 处 不完整 （4 ）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、 1/ 项 有错字和漏字、单位符号书写不规范等 基 （5 ）使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历 重度缺陷 本 （6 ）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院 规 重度缺陷 则 记录、首次病程录 （7 ）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、 5/ 项 出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 （8 ）其他各项记录未按规定时限完成 （除外 31 条内容） 2/ 项 （9 ）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/ 项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/ 项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病 2/ 次 历打印的纸质病历手工签名 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷， 出院次要 2/ 项 诊断遗漏或填写有缺陷 病 （13）出院主要诊断选择错误 5 案 （14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2 首 页 （15）手术操作名称填写不规范或漏填 3/ 项 （16）疾病诊断、 手术及操作编码填写不完整、 不准确、 2/ 项 缺编码员签名 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5