院感自查报告.docxVIP

河北省内丘县人民医院 内二科医院感染管理自查报告 为全面加强内二科医院感染管理工作，规范医疗护理行为，排 查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理 整顿月活动实施方案》要求，我科张世贵主任亲自组织，对科室医 院感染管理进行了全面的自查。 通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点： 科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质 控活动未严格落实。 医护人员执行手卫生依从性差，诊疗不同病人前后不能严格 按规定洗手或手消毒。 医疗废物处理不规范，药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。 4、职业卫生安全防护措施落实不到位。 5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。 针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出了以下整改 措施： 1、加强科室院感质控小组活动 张世贵主任任科室院感管理小 组组长，护士长王振刚任副组长，质控医师高军芳副主任医师，质 控护士石晔然护师，明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训 和科室院感质控活动，指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染 管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规范和行业标准，有 效预防和控制医院感染。培训内容主要有：手卫生规范、消毒技术 规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防 与控制等。 2、完善医院感染管理规章制度 制定符合本科实际的医院感染 管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁消毒与灭菌、 手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业 卫生安全防护、医疗废物管理等。 3、强化医院感染预防与控制基础管理 （1）培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和 正确率，掌握手卫生的指证，特别是在诊断、治疗、护理等操作前 后严格实施手卫生。 使用后的锐器（针头、刀片、药品玻璃安剖）应当立即弃 于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止 锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。 医务人员应当按照《医院感染诊断标准（试行）》掌握医 院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于 24 小时内通过 内网院感报告系统上报；如发生 3 例以上医院感染暴发或 5 例以上 疑似医院感染暴发时，立即向院感科报告。 严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药 物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。 医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。 4、加强重点环节的管理 对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施 并实施。 5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制 加强科室微生物标本 的正确采集及提高无菌标本的送检率，认真落实抗菌药物临床合理 使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工 作。 6、进一步加强医疗废物的管理 严格按照《医疗废物管理条例》 和《医疗机构医疗废物管理办法》要求，认真做好医疗废物的分类、 收集、交接登记等处置工作。 2016 年 6 月 2 日