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中国矿业大学新生取消入学资格申请表 _________________学院 年级____________专业____________班级 姓名 性别 出生日期 民族 考生号 身份 证号 学号 家庭 地址 联系 电话 取 消 入 学 资 格 原 因 本人签字： 年 月 日 学 院 意 见 院长签字： 年 月 日 教 务 部 意 见 部长签字： 年 月 日 备 注 注：新生在入学一个月内申请退学填写本表，由新生送交招办。