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设置医疗机构申请审批意见书 申请单位： 法人代表： 单位地址： 申请日期： 被申请机关:  常德市卫生局制 设置医疗机构申请书 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 申 请 核 定 项 目 名 称 申 请 核 定 项 目 选 址 申 请 核 定 项 目 所有制形式 申 请 核 定 项 目 经营性质 申 请 核 定 项 目 床位（牙椅） 申 请 核 定 项 目 服务对象 申 请 核 定 项 目 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年  月  日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主 管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照 《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选 址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只 能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办 非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床 位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、 二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 名称：选址：床位(牙椅)： 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 设置医疗机构审核意见表 上级 主管 部门 意见 签字（盖章）: 年 月 日 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 （厅）局长 核 批 签字: 年 月 日