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附件5 龙头企业创新需求表 填表企业（盖章）： 填表日期： 年 月 日 企业名称 负责人 职位 联系人 职位 联系人手机 联系人邮箱 核心业务领域 □ 先进制造（智能制造、关键技术及核心零部件、智能家电、机器人等） □ 新一代信息技术（包括人工智能、大数据等） □ 生物医药 □ 绿色低碳（新能源、节能环保等） □ 工业互联网（包括工业互联网与5G、区块链的融合等） □ 新材料 □ 其他（ ） 企业注册时间 注册资本 企业简介 （300字以内） 近三年营业收入 2017年： 万元；2018年： 万元； 2019年： 万元。 资本市场情况 □主板 □中小板 □创业板 □新三板 □其他（ ） 现有业务（技术）描述 希望对接的创新领域或技术需求 意向投资于创新项目的资金规模 □5000万以上 □1000万-5000万 □400万-1000万 □少于400万 □其他（ ） 是否希望参与海外项目对接 □是 □否 创业创新基地（园区）情况 □已建成或在建本企业的创业创新基地（园区） □未建设，有意向 □无此计划 推荐地市（单位） 推荐单位联系人 手机 推荐意见