工伤康复申请表.pdfVIP

附件 4－（ 3） 广州市工伤职工康复申请表 单位参保电脑号 ： 编号： 姓 名 性 别 出生年月 参保时间 社会保险电脑编号 身份证号 相 受伤时间 受伤部位 片 所在单位 联系人 联系电话 工伤确认时间 工伤鉴定时间 工伤鉴定伤残等级 （由工伤职工或单位填写） 工 伤 部 位 目 前 伤 病 情 况 联系电话： 签名： 年 月 日 所 在 单 位 公 章 意 见 （是否同意康复栏） 经办人： 年 月 日 广 州 市 劳 鉴 机 构 意 公 章 见 （康复对象确认栏） 年 月 日 1 工 伤 协 议 康 复 机 构 意 见 公 章 （康复计划申请栏） 主治医师： 年 月 日 广 州 市 劳 鉴 机 构 意 公 章 见 （康复计划确认栏） 年 月 日 工 伤 协 议 康 复 机 构 意 见 公 章 （康复计划完成情况栏） 主治医师： 年 月 日 本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤协议康复机构、所在单位各存一份。 备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、住院病历复印件、身份证复印件各一份同时报送。 2