泰兴市城镇职工(居民)基本医疗保险转市外医疗机构住院申请表.pdfVIP

泰兴市城镇职工（居民）基本医疗保险 转市外医疗机构住院申请表 姓 名 性别 身份证号码 单位名称 参保类别 职工医保（ ）居民医保（ ） 家庭住址 联系电话 现医院名称 初步诊断 住院号 主治医生 科主任 拟转何地何医院 病 情 摘 要 转 诊 （院） 要 求 转 出 医 院 医保办 意 见 医院盖章： 年 月 日 兹有 （姓名）在我院因 （诊 就 诊 （转入） 断）住院治疗（入院时间