意外伤害审批表.docVIP

宜章县基本医疗保险参保人员意外伤害审批表 姓名 性别 年龄 人员类别 城镇职工 详细住址 城镇居民 参保（或代办（单位） 身份证号码 个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历或入院记录）： 签名： 年 月 日 经治医生意见： 科室主任签名： 医保科盖章： 联系电话： 年 月 日 参保单位或社区（乡镇、学校）意见： 签名：（盖章） 年 月 日 公安交警部门意见： 签名：（盖章） 年 月 日 所辖公安派出所意见： 签名：（盖章） 年 月 日 宜章县医保中心意见： 签名：（盖章） 年 月 日 特别提示： 1.病人本人、经治医生、科室、参保人单位或居住地社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任。 2.入院3天内书面申报，超过规定时限未办理申报、审批手续医保基金不予支付。 3.此表一式两份，一份留存医院医保科，一份留存县医保中心备案。 4.申请时须提供门诊（急诊）病历、入院记录复印件，通过120接诊的必须复印120出诊记录。 5.县（市）异地结算意外伤害病人，委托当地县（市）级城职医保经办管理机构复核，并在“县医保中心意见栏”签署意见。