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广元市职工生育保险待遇申报表 申报单位名称 （签章）： 填报时间： 年 月 日 参保职工姓名 性别 年龄 身份证号 与待遇享 准生证编码 （勾选） ① 本人 ② 配偶 受人关系 选择计划生育 医疗机构名称 胎儿数量 胎 医疗费金额 元 生产方式 （ ）顺产 （ ）剖宫产 （ ）异地生育（产前检查费、生育医疗费、生育津贴） （ ）异地计划生育手术医疗费 申报待遇项目 （ ）本地生育（产前检查费、生育医疗费、生育津贴） （ ）本地计划生育手术医疗费 单位经办人： 联系电话：