2018版安徽省病案质量评定标准.pdfVIP

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住 院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分 10 分，质控结果≥ 8 分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2. 首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中 存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的 病历按照评分标准进行质量评价。 3. 终末病案质量评分总分 100分， 质量检查结果≥ 90 分为甲级病历； 大于 75 分且小于 90 分为乙级病历； ≤75 分为丙级病历。 一份病案中存在三 项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4 ．运行病历满分 90 分（减除首页及基本要求各 5 分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5. 每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标 准分值。 （三）病案质量评级条款 : 丙级病历条款 18 项 , 乙级病历条款 16 项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分 100 分，折算 10 分，纳入整体病 案质量考核中 。 1/ 15 二、病案质量评定标准及细则 （一）、门（急）诊病历质量评定标准 减分 项目 标准分 缺欠内容及减分标准 减分 理由 门 （急）诊病历首页 9 项 （姓名、性别、 出生年月、 民族、 婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊 手册封面 5 项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 一般 1 物过敏史） 内容缺一项减 0.1 分； 未标日期减 0.3 分；急 要求 诊未标明时分减 0.2 分；未注明科别减 0.2 分；字迹潦草、 错别字、涂改、跨行每处减 0.1 分。 缺主诉减 1 分；主诉不完整减 0.5 分； 主诉 1 复诊取药缺反映病史的描述减 0.5 分。 不能与主诉结合减 1 分；不能反映病情起始、演变减 1 分。 复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减 0.5 病史 2 分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减 0.5 分； 缺与本次诊断相关既往史减 0.5 分，或既往史记录不全减 0.3 分。 遗漏一般阳性体征减 0.5 分；遗漏重要阳性体征或有鉴别 体检 2 诊断的阴性体征减 1 分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系 统脏器的检查，每项减