15新建、改建、扩建一级二级病原微生物实验室备案申请表.pdfVIP

受理日期 年 月 日 受理号 BSL-BSL-2 实验室及活动备案申请表 实验室设立单位全称 盖章）： 实验室名称： 备案生物安全实验室等级： □BSL-1 □BSL-2 法定代表 签字） 实验室负责人 签字） 填报日期： 广西壮族自治区卫生厅制 填 表 须 知 1、本表适用于自治区 BSL-1、BSL-2 实验室及其实验活动的备案。 2、填表人应使用 A4 纸打印，一式两份，并附电子版。 3、实验室的设立单位汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至相 关的卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。 4、本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效。 5、备案登记编号由批准单位编写。 6、如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为 一个实验室合并备案。 7、两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验室合并备案。 8、实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为同一实验室合并 备案。 9、生物安全一级实验室备案登记编号由“Ⅰ＋年度 2 位）＋市代码 2 位）＋顺序 号 4 位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“Ⅱ＋年度 2 位）＋顺序号 4 位）” 组成。各市代码为：南宁市 01、柳州市 02、桂林市 03、梧州市 04、玉林市 05、百色市 06、 钦州市 07、河池市 08、北海市 09、崇左市 10、来宾市 11、贺州市 12、贵港市 13、防城 港市 14。如 2010 年南宁市第 1 个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为： 2011 年柳州市第 135 个二级实验室备案登记实验室编号为： 申请备案实验室基本情况1 单位名称 组织机构代码 单位通讯地址 邮政编码 上级主管单位 单位法人代表 实验室名称 实验室备案等级 □BSL-1 □BSL-2 实验室通讯地址 邮政编码 实验室具体方位 实验室负责人 E-mai 联系电话 传真 l 姓名 职称 年龄 是否持证 2 职责 实验 室工 作人 员情 况 （含 负责 人） 总人数 高级 中级 初级 其它 人员统计 实验室启用时间 年 月 日 1.病原检测( )；2.教学( )；3.临床诊断( )；4.生产( )；5.科学研究( )； 实验室使用目的 6.其它（注明： ）。