住院病人夜不归宿出协议书.docVIP

元阳康华医院 住院患者夜不归宿协议书 患者姓名：??? 　 科室：　 ???床号： 住院号：? ? 患者因 原因向我院提出夜不归宿请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：?? 病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。　　 原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。? 病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。? 可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。? 5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。? 我院得到患者夜不归宿要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持要求离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由；鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：? 1、患者离院时间 患者返院时间： ，从离院至返回医院止，医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。? 2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院将按规定办理患者自动出院。 3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。? 4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院（急救电话5622120）?。 5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵医嘱和按时服药。? 6、患者因离院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者自行承担。? 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。? 患者签署意见： （是否同意以上内容？）? 患者签名： 时间： 联系电话： 　　　???????????? 医生签名： 时间： 联系电话：