独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1.pptVIP

独山子石化公司苯乙烯装置 “8.9”苯中毒亡人事故案例分析 独山子石化公司 32 万吨 / 年苯乙烯装置项目自 2006 年 9 月 30 日开工， 2009 年 6 月 20 日完成中交， 进入试车阶段。 2009 年 8 月 9 日 , 苯乙烯装置乙苯 单元分离系统接料试运行。 一、项目概况 2009 年 8 月 9 日下午 5 时 32 分 , 苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口 单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名 现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与 关阀作业的操作工昏倒在下风处的 R1 管廊的西侧泵旁， 该名员工经送往医院抢救无效死亡。 二、事故经过 ? 事故现场照片 发生泄漏部位 21-P-1714S 的 PID 图 ( 一 ) 事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道 法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。 三、原因分析 ( 一 ) 事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量 把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。 三、原因分析 ( 二 ) 部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因 垫片更换负责人拆除临时石棉垫并安装正式垫片时 没有将石棉板完全清理干净。 间接原因 1 、工作存在把关不严、监督检查不力等现象，质 量管理体系和管理制度还有漏洞、还留有死角；暴露出 项目管理人员和施工人员质量意识淡薄； 三、原因分析 间接原因 2 、对施工后期的安全风险认识不到位，质量工 作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要 素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度； 3 、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。 三、原因分析 1 、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位 具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统； 2 、要进一步落实质量管理制度，在施工管理中强 调技术措施到位、质量控制手段到位、现场管理干部职 责到位。加强对项目的管理力度，发现为题立即整改； 四、事故教训 3 、要加大对整个施工过程的控制力度，严格按照设计 要求和规范要求进行施工，认真组织基层作业人员对施工 规范的学习，提高管理人员和基层人员的业务素质和质量 意识； 4 、要加强对收尾项目的管理，定期了解收尾项目的进 展状况，坚持工程质量标准，强化过程监督，有问题及时 做出变化，进行整改； 5 、要加强对现场使用的原材料、构配件及设备的检验 与控制，使用时，必须经过审批方可进入施工现场使用； 四、事故教训 6 、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现 不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要 引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失； 7 、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中 由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由 于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。 四、事故教训 （一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评 估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》 , 从源头上 解决质量管理体制中存在的问题； （二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为： 五、