复印病历申请书.docVIP

复 印 病 历 申 请 书 山东寿光晨鸣医院： 我因特殊需要，特申请复印 患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别 ，年龄 ，住院号（门急诊号） ，入院时间 ，出院时间 。 申请人签名 申请人与患者关系 申请时间 申请人须知： 按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容 申请复印须交纳一定的费用 申请人按照下列要求提供有关证明材料 申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。 病 历 内 容 复 印 张 数 经治医师意见及签字： 科主任意见及签名： 医教科审批意见： 审批人（医务科印章）： 审批时间： 复印经办人员签名： 门（急）诊病历 出院记录 住院记录 手术记录 手术同意书 麻醉记录单 特殊检查同意书 化验单资料 特殊检查资料 病理报告 护理记录 医嘱单 体温单 复印费 注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。