结直肠癌肝转移综合治疗.pptxVIP

结直肠癌肝转移综合治疗2010.11.17 GREATCase患者，男，45岁主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，肠镜不能通过病理：腺癌腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转移可能大CTQuestions手术时机？手术方式？是否需新辅助化疗？化疗方式？Data says结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期 不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month Data says 肝转移灶5年生存率 不可切除70% 2% 单发可切除 10% 50 % 多发可切除 20% 50 %只要能切除，转移灶的个数与长期生存率无关手术占有重要地位甚至更高手术原则、观念的更新Old：哪些可切除？——转移灶多少； 大小；肝外转移New：哪些可保留？——R0切除；足量残肝积极争取切除方式改变：非规则切除，切缘1cm适应征：保留30%肝脏复发再切除可获得相同结果建议术中超声，可协助发现术前辅助检查及术中探查不能发现病灶射频消融生存率仅略高于非手术患者目前仅作为化疗无效后的选择，或肝转移灶切除后复发的选择应用于d3cm num3个的转移灶Case（be continued）术中所见：转移灶：肝右叶第Ⅷ段直径3.5cm转移癌结节一枚，肝左叶第Ⅱ段可见直径2cm转移癌结节一枚原发灶：乙状结肠直肠交界处5*4cm肿块，侵及浆膜，绕肠一周手术：经腹腔镜乙状结肠癌根治+开腹肝转移结节切除Case（be continued）手术时间：2009.8.21术后化疗：FOLFOX7 q2w*6次 （艾恒200mg+CF500mg+5-Fu3.5g）随访至今:无局部病灶复发、转移征象创造条件进行手术新辅助化疗—FOLFOX以FOLFOX4方案行围手术期化疗，可提高生存期不推荐CPT1110~15%患者可切除肝转移灶 Lancent 2008 37(1):1007~1016新辅助化疗—FOLFOXIRI25~30%患者可切除肝转移灶CPT11 165mg/m2d1Oxali 85mg/m2d1LV 200mg/m2d15-Fu 3200mg/m2 48hr Falcone 2007 ASCO强力化疗（ FOLFOXIRI）三药合用近期有效率高毒性相对大适应可能获得完全切除的患者不适合体质差，老年患者新辅助化疗—分子靶向可联合分子靶向治疗，但效果仍有争议若用Avastin会带来术中更多出血，建议停药后6-8周手术 Tan BR， 2009 ASCOQuestions新辅助化疗做多久？若影像学检查新辅助化疗有效，那么影像学CR是否是追求的目标？手术时机一旦影像学检查认为病灶可切除 —— 应尽快切除！Nordlinger ASCO 2006化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位 12例肿瘤细胞(+)23例原位置复发55/66=83%肝转移灶未治愈新辅助化疗的困扰对化疗不敏感的患者，延误病情？肝损等副作用，对手术的影响影像学检查消失的转移灶仍应切除，但如何定位？晚期患者姑息化疗药物选择一线：Oxali/cpt11 + 5-Fu、LF/Xeloda二线：Oxali/cpt11互换三线：FOLFOXIRI适当应用单抗Avastin可延长生存期以上失效可用Erbitux(KRAS/BRAF基因野生型）可加用动脉灌注化疗加强治愈患者随访监测预防肝转移术后随访时间：2年内 q3M，后 q6M共5y内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物；肝脏B超胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y不推荐常规PETSummary结直肠癌肝转移仍可能治愈手术是前提，综合治疗是关键新辅助化疗能增加手术R0切除率影像学检查认为病灶可切除应尽快切除辅助化疗药物需个体化正规的随访建议很重要Questions若患者同时发现肝转移、肺转移、腹腔转移，治疗原则？若患者急诊手术发现结直肠癌肝转移，治疗原则？若患者确诊结直肠癌肝转移，肝脏病灶可切除，原发灶无法切除，治疗原则？