福建顺昌新型农村合作医疗特殊门诊补偿表.docVIP

福建省顺昌县新型农村合作医疗特殊门诊补偿表 就诊医院名称： 填表日期： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 户主姓名 与户主关系 详细地址 顺昌县 乡（镇、街道） 　 村 组 起始日期 合医证号 联系电话 截止日期 疾病名称 就诊次数 门诊总费用（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥_ 项 目 药 品 费