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20 年第 季排放污染物申报登记表 单位名称（盖章）： 地址： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 污 水 排污口编号 排污月数 新鲜用水量 （吨/月） 重复用水量 （吨/月） 污水排放量 （吨/月） 排污去向 （河道） 污染物及其排放浓度（mg/l、pH除外） 数据 来源 废 气 排污口编号 排污月数 废气 排放时间 （小时/月） 废气 排放量 （立方米/月） 燃料 治理设施运行情况 污染物及其排放