临沂放射性同位素异地使用预备案表.docVIP

临沂市放射性同位素异地使用预备案表 （省内跨地市） 申请文号： 备案编号： 环辐预备[ ]第 号 单位名称（盖章） 辐射安全许可证号 单位详细地址 邮编 辐射安全负责人 联系电话 项目负责人 联系电话 设备名称 核素名称 出厂日期 出厂活度（Bq） 放射源编码 放射源标号 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 经办人 联系电话 附件：□1.辐射安全许可证复印件 □2.辐射事故应急预案 □3.放射性同位素操作规程 □4.监测报警仪器清单 □5.辐射工作人员培训合格证明材料 □6.辐射安全责任书 县（区）级环保局备案意见： 经办人： （公章） 年 月 日 县（区）级环保局备案注销意见： 实际运入（出）时间为 年 月 日。 作业完成后，运出（回）时间为 年 月 日。 经办人： （公章） 年 月 日 填表说明： 1.本表仅在临沂市境内使用，预备案的县（区）环保局均为临沂市境内的县（区）环保局。 2.移入（出）单位到临沂市环保局备案前，应先到项目所在地（单位