传染病报告卡(2017版).pdf

附件 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1 、初次报告 2、订正报告 姓名 * ： （患儿家长姓名： ） 有效证件号 * ： 性别 * ： 男 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位（学校）： 联系电话： 病人属于 * ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类 * ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生 （大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民 工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类 * ：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎 * 、血吸虫病 * 、丙肝） 发病日期 * ： 年 月 日 诊断日期 * ： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病 * ： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病 * ： 传染性非典型肺炎、 艾滋病 （艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎 （ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型） 、 脊髓灰质炎、 人 感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽 （肺炭疽 皮肤炭疽 未分型） 、 痢疾（ 细菌性 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检）、伤寒（ 伤寒 副伤寒）、 流行性脑脊 髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性）、 钩 端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型） 人感染 H7N9禽流感 丙类传染病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝 虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生 * ： 填卡日期 * ： 年 月 日 备注： 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名： 14 岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居 民健康卡、 社会保障卡、 新农合医疗卡。 尚未获得身份识别号码的人员用特定编 码标识。 性别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可， 不必同时填报出生日 期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在 学校及班级名称。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。 用于标识病人现住地址与就诊医院所在地 区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人 发病时的居住地， 不是户藉所在地址。 如病人不能提供本人现住地址， 则填写报 告单位地址。 职业：在