2018年度校验申请表.docxVIP

安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日 安徽省卫生厅制 填写说明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定 代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 口者，应当选择与申请内容相符的方框中打。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA ）和 电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照 有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如 有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成 的一切后果。 医疗机构（盖章） 法定代表人（负责人）签字: 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地址 法定代表人（负责 人） 邮编 法定代表人（负责 人）身份证号码 组织机构代码 或 社会信用代码 联系人 电话 传真 许可证编号 放射工作人员数 医疗机构执业许可 证有效期 年 月 日 至 年 月 日 放射治疗口 钻-60机治疗□后装治疗口敷贴治疗口籽粒插植治疗□ 钻-60机治疗□ 后装治疗口 敷贴治疗口 籽粒插植治疗□ 许 许 可 项 目 核医学□ SPECT影像诊断口PET-CT SPECT影像诊断口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学口 DSA介入放射诊疗 DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□X X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断口 CR影像诊断口 DR影像诊断口 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 □ □ □ □ □ □ 1、《放射诊疗许可证》 正、副本原件； 2、 《安徽省放射诊疗许可校验申请表》； 3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 4、 验证年度放射诊疗工作 场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告） 5、 放射诊疗工作人员 个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 6、 《医疗机构许可证》副本 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 KV/ m A 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 用途 物理状态 最大等效年 操作量(Bq) 最大等效日 操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 口 ) 乙级 □:) 丙级 口 ) 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源 所在