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精品文档精品文档河源东江医院临床大量用血审批表受血者姓名性别年龄住院号科别床号申请日期年月日时用血日期年月日时临床诊断急性创伤大手术大量失血休克其他输血目的补充红细胞补充血小板补充凝血因子其他既往输血史有无既往输血不良反应史有无妊娠史有无预定输血成分及数量悬红细胞病毒灭活普通冰冻血浆浓缩红细胞病毒灭活普通冰冻血浆洗涤红细胞新鲜冰冻血浆机米血小板治疗量冷沉淀受血者情况血型血型主治医生签名科室主任签名血库会诊意见血库主任负责人签名医务科意见医务科签名盖章备注本表适用于一次性或小时内累计输注悬红细胞或
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河源东江医院
临床大量用血审批表
受血者姓名
性别
年龄
住院号
科别
床号
申请日期
年 月 日时
用血日期
年 月 日 时
临床诊断
1、急性创伤2、大手术3、大量失血、休克
4、其他:
输血目的
1、补充红细胞 2、补充血小板 3、补充凝血因子
4、其他:
既往输血史
有() 无()
既往输血 不良反应史
有() 无( )
妊娠史
有( ) 无( )
预定输血 成分及数量
1悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3洗涤红细胞 U
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