院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超).pdfVIP

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2020-05-27 发布于安徽
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院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超).pdf

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院内发生压力性损伤 RCA 分析报告患者姓名：王超发生地点： EICU 1 一、事件定义：2017 年 06 月 12 日患者发生院内压力性损伤。本案例进行 RCA 的判定与理由： 1. 风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在 3级。不应进行 RCA。 2. 以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行 RCA。 3. 虽需SAC和 IDT同时具备条件方可进行 RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行 RCA。二、事件描述时间事件病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦 06-03 18:00 伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估： 10 分，属高危，挂标识牌提示。 06-04 08:00 检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。压力性损伤风险评估： 11 分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾 06-09 09:43 部。 06-10 10:00 臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大 06-12 02:00 面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。晨间交接班，触臀裂结痂中央有一 2*2cm 水泡，立即报告护士长，予以水 06-12 08:30 胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经鉴定为 2 期压力性损伤。严格交接班，加强翻身。 2 06-12 08:40 口头报告或书面报告不良事件。三、差异分析事件发差异原是否有生摘述发生流详述实际发生事件经正确做法（标准因分析差异失误问题日期/ 时程过流程 ) （近端（Y/N) 间原因）病人臀裂擦伤处可见责任护士已结黑色痂壳，交接及时交接患者的未明确交 06-12 上、下夜夜班班者未交接病情（下基本情况。易受交接班