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山西省电力设施保护区内施工作业申请表
编号:
姓名 身份证号码
公民
住址、联系电话
申请人
单位负责人、单
名称
位地址
单位
施工负责人
周围电力设施分
工程地点
布
工程建设基本情
况
电力设施产权单
位 (或管理单位) (盖章)
意见 年 月 日
(盖章)
现场勘查意见
年 月 日
电力行政管理部 (盖章)
门意见 年 月 日
备注
注:建设工程基本情况包括立项许可文件、工程简况、施工方案等。
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