第32届河北省青少年科技创新大赛创意项目申报书.doc

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第32届河北省青少年科技创新大赛 青少年科技创意作品申报书 作品名称： 申 报 者： 所在学校（全称） ： 辅导教师： （重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准） 作品所属研究领域： （请在确认的学科上划“√” ） □数学（ MA） □医学与健康学（ ME） □物理与天文学（ PA） □环境科学与工程（ EE） □化学（ CH） □计算机科学（ CS） □生命科学（ LS） □工程学（ EN） □能源科学（ ES） □行为和社会科学（ SO） 参赛类别：（请分别在确认的类别上划“√” ） □小学作品 □初中作品 □高中作品 河北省青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者基本信息情况 说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 申 报 者 参赛类别 □小学组 □初中组 □高中组 年 级 学校名称 申报者 1寸免冠彩色近照 通讯地址 邮 编 移动电话 邮 箱 辅 姓 名 性别 工 作 单 位 职务 职称 移动电话 邮箱 导 教 师 B、申报者确认事宜 我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。 我确认所提供的所有资料全部属实。 我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开 发表该项目资料的权利。 我完全服从大赛组委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 C、学校确认 上述申报者为我校在校学生。 班主任签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 申报人签字： 2 D、申报作品 一、对所提出问题的描述 (字数不超过 200 字) 二、与所提出的问题相关的背景综述和分析 （包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献 ,字数不超过 800 字） 申报人签字： 3 三、设计模型 / 解决方案、思路 （包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等 ,字数不超过 1000 字） 申报人签字： 4 E、市级推荐机构审查及推荐意见 该作品申报人均为在校中、 小学生 （含中专和技校学生） ，其作品是在两 年内完成的青少年科学创意作品。 市 级 推 荐 机 构 审 查 及 推 荐 我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实， 同意上报参加第 32届河北省青少年科技创新大赛展示活动。 意 见 市级推荐机构负责人签名： （市级推荐机构盖章） 年 月 日 备 注 申报人签字： 5