医院新技术项目申请报告书模板.pdf

WORD 文档下载可编辑 编号：□□□□□□ 河北省沧州中西医结合医院 新 技 术 项 目 申 报 书 技 术 名 称 ： 技 术 类 别 ： 技术负责人： 申 报 科 室 ： 申 报 日 期 ： 医务部印制 专业技术资料分享 WORD 格式 ..可编辑 填表说明 一、总体要求 申报书填报内容要求客观真实， 除首页和签字内容外， 申报书内容请按 “行 间距 1.5 倍、字号小四、字体宋体”格式填写。 二、具体要求 1. 项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过 25 字。临床类要 求按照临床专业术语填写； 中医类新技术请用中医专业术语填写； 器械类要求填 写器械的标准名称。 2. 技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。 3. 领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。 4. 项目费用： 该项要求科室与审计科、 医保部等科室核实收费名称、 单次费 用和报销类别。 5. 项目负责人和参与人员： “执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围 填写； “培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训 机构、培训主要内容。 6. 新技术先进性简介、 可行性分析、 效益分析等，请按照表内具体要求填写。 7. 项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。 三、附件资料 请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》 提供以下资料。 1. 根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。 2. 根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。 3. 新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、 与新技术相关的 培训结业证明。 4. 新技术操作规范或流程 5. 新技术应急预案 专业知识整理分享 WORD 格式 ..可编辑 一、新技术项目基本情况 技术名称 填补 医疗技术 一类技术□ 二类技术□ 三类技术□ 临 空白型 分级手术 三级手术□ 四级手术□ 床 类 创新 医疗技术创新 外院技术创新□ 科室技术创新□ 技术类别 改造型 手术术式改造 外院术术改造□ 科室术式改造□ 中医类 填补空白型□ 业务拓展型□ 设备类 填补空白型□ 业务拓展型□ 领先水平 国内领先□ 省内领先□ 市内领先□ 医院首次开展□ 风险等级 一级风险技术□ 二级风险技术□ 三级风险技术□ 收费名