Insight解放军总医院心脏中心冠心病介入诊疗提高班报名.doc

Insight解放军总医院心脏中心冠心病介入诊疗提高班报名表 个人信息 姓名 　 出生日期 性别 婚姻状况 专长 年 月 日 □ 男 □ 未婚 　 　 　 　 □ 女 □ 已婚 　 联系信息 工作单位 　 地址 　 邮编: 电话 　 传真 　 E-mail（必填） 　 紧急联系人姓名 　 联系电话（手机） 　 是否申请加入Insight精英俱乐部 □ 是 □ 否 工作经验及教育背景 过去5年的工作经验 单位名称 从 到 职位与职责 月/年 月/年 　 / / 　 　 / / 　 　 / / 　 教育与培训 机构名称 从 到 培训内容 所获学位 月/年 月/年 　 / / 　 　 / / 　 　 / / 　 语言能力 很好 好 一般 较差 英语 　 　 　 　 其他语言 　 　 　 　 其他 1、注册费：3500人民币（包括四星级宾馆食宿及学习材料费） 2、您想参加第几期？（画勾） 　 第1期 3月9日（周一）——13日（周五） 　 第2期 5月10日（周一）——14日（周五 ） 　 第3期 7月5日（周一）——9日（周五） 　 第4期 9月6日（周一）——10日（周五） 　 第5期 11月8日（周一）——12日（周五） 　 　 　 　 *如果您报名的培训人数已满，您可以参加其他期培训。