糖皮质激素在风湿性疾病中的应用PPT课件.pptVIP

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用 糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)的药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用 糖皮质激素是双刃剑 糖皮质激素(GC)的历史 1893年，英国科学家Edward 和George给狗测血压并注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。1948年人工合成 ?肾上腺皮质的结构及分泌 糖皮质激素的调节 GC的分泌通过HPA轴控制。 24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。 因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。 糖皮质激素的结构 基本结构－21碳的四环甾核，C3的酮基和C17上的二碳侧链及C4-5双键是保持生理活性的必须基团 不同剂型特点和选择 氢化可的松：内源性，用于应激和肾上腺皮质功能不全时替代治疗；乙醇溶液，静滴不肌注； 泼尼松(强的松)、可的松经肝脏代谢后有活性； 甲泼尼松龙蛋白结合力最低，效力更高； 糖皮质激素半衰期(血浆和生物) 药物动力学 不溶于水，口服在30min内完全吸收； 90%氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖皮质激素仅1/3与白蛋白结合，与受体亲和力高； 只有非结合态的激素有药理学活性； 血浆白蛋白低易起效易产生副作用。 肝脏代谢，肾脏排泄； 糖皮质激素作用机制—经典的基因组 脂溶性，透过胞膜； 胞浆内受体α(促进)、受体β(抑制)； 糖皮质激素-受体复合物移入核内，与DNA相应位点结合，调节靶基因转录 ---- 转移活化 间接机制介导：转移抑制如NF-KB,c-fos;c-jun 糖皮质激素受体单体/二聚体 大剂量冲击治疗几分钟内通过非基因机制起作用 下丘脑-垂体-肾上腺轴 氢化可的松每日基础分泌量估计是5.7mg/m2/d; ACTH分泌呈短暂且阵发性释放，导致氢化可的松水平呈早上醒来时最高，入睡后1h最低； 单次口服泼尼松50mg或甲强龙40mg后1.25~1.5天出现轴抑制.地塞米松5mg的抑制时间是2.25d-2.75d 泼尼松7.5mg/d维持3周以上可出现肾上腺功能减退； 长期应用激素前要考虑以下问题Modifed from Thorn GW: Clinical Considerations in the Use of Corticosteroids. N Engl J Med. 1966，274:755-81 1.??? 疾病的严重度 2.??? 需要应用的时间 3.???给药方式 4.???激素剂量 5.???选用何种剂型 6.???有无其他辅助治疗 欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 2007年，召集来自13个国家的20名风湿病学专家组成专家研究小组，最终从150余条建议中筛选出10条并进行循证分析，发表了以循证医学为基础的《全身糖皮质激素治疗风湿病建议》 EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议 在开始GC治疗前，应充分了解患者的病情，并对患者进行有关治疗不良反应的健康教育。 在使用GC治疗过程中，应注意患者疾病活动性对治疗的影响，包括对GC使用剂量、疗程及安排服药时间的影响。 在治疗前，应筛查和处理GC不良反应的相关危险因素及治疗期间可能恶化的伴发病。 如果可能使用小剂量长期GC治疗，且注意减量和停用。 在GC治疗期间，应对已知的不良反应进行必要的监测 EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议 6. 预防骨质疏松应根据危险因素决定，包括根据骨密 度检测结果。 7. GC治疗期间以及合用非类固醇类抗炎药时，应使用 保护胃黏膜的药物。 8. 应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功 能不全。 9. 应评估GC治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。 10.患儿GC治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生 长发育迟缓患儿进行必要的治疗。 考虑有无禁忌或可能引起/加重的副反应 糖尿病 骨质疏松 消化道溃疡 结核或其他慢性感染 高血压和心血管疾病 精神问题 治疗原则： 个体化 目标： 以最小剂量获得最大治疗效果 冲击治疗 长期大剂量治疗 长期中小剂量治疗 短期治疗 GC应用基本要求 剂量越大，作用越强，副作用越大。 晨起顿服（或隔日）符合生理规律。 生理剂量 强的松2.5mg 治疗中不得任意停药 GC撤药方案 泼尼松≥40mg/d,