2019年口腔拔牙手术知情合同协议书范本.docxVIP

口腔拔牙手术知情同意书 病 员： 医 生： 签订日期： 年 月 日 第1页共3页 姓名 性别 年龄 职业 籍贯 住址 1．有无拔牙史（有 无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有 无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无） 无）4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无） 5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否） 6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎症期（是 否） 在实行牙拔除术时， 一般无并发症， 但因病员个体差异， 局部解剖结构异常变化等原因， 可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨 骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等 并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生： 同意拔牙病员： 年 月 日 口腔科 拔牙注意事项 1．紧咬纱球 1 小时后，轻轻吐出 2．24 小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙 创面。 3．24 小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后 2－3 月需镶假牙。 口腔科 第 3页 共 3页