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甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表 申 请 人 基 本 信 息 必填项 姓名 性别 民族 照 片 社会保障号 人员类别 出生日期 国家地区 证件类型 证件号码 证件有效期 移动电话 固定电话 单位编号 单位名称 常住地址 选填项 人员状态 户口性质 户口地址 常住地邮编 电子邮箱 监护人姓名 监护人证件号 监护人电话 签 字 确 认 签????字 申请人（代办人）签字：??????????????????? 经办人员签字：????????????????????? ????? 日期： 代办人姓名 ? 代办人证件号 ? 代办人电话 ? 代办人关系 ? 核实并盖章 参保单位 （盖章）