糖尿病患者的围术期治疗.pptxVIP

糖尿病患者的围手术期治疗华西口腔医学院颌面外科郑 谦;糖尿病患者手术后补不补含糖溶液？;糖尿病患者缺不缺糖？?血糖偏高，糖过剩?缺糖（被利用的糖不足）;糖尿病的本质是什么？------缺糖胰岛素绝对（Ⅰ型）或相对（Ⅱ型）不足，血中葡萄糖不能利用而呈高血糖，但组织细胞不能有效地利用葡萄糖，能量供应不足。;胰岛素的生理功能;2、调节脂肪、蛋白质代谢在脂肪细胞内，胰岛素刺激脂肪细胞摄取葡萄糖，并促进糖分解为甘油，合成甘油三脂，使脂质储存增加。在肌细胞内，促进葡萄糖和氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。3、钾平衡的调节作用 刺激细胞摄取k+;糖尿病的分型根据发病机理不同分为：Ⅰ型： 自身免疫→胰岛β 细胞破坏 → 胰岛素分泌绝对数量↓ → 糖的分解、利用↓  Ⅱ型： 肥胖、遗传因素 组织细胞膜上的胰岛素受体的亲和力↓ 正常量的胰岛素不能发挥正常的功能 糖的利用率↓ Ⅱ型最常见。;糖尿病的治疗一、口服降糖药A、磺脲类--促?细胞合成、分泌胰岛素。剂量不易控制，易引起低血糖长期应用失效B、双胍类--促靶细胞的胰岛素受体数量及亲和力增加，提高胰岛素敏感性（增敏作用）经2--3周才能达到降糖效果，血糖不易控制。二、胰岛素治疗起效快、可随时调节剂量;胰岛素的种类及用法一、正规胰岛素--短效胰岛素 唯一可静滴的胰岛素  2小时起效，维持6--8小时二、中效胰岛素 2小时，18小时三、长效胰岛素 8--20小时，20--30小时 皮下注射作用时间与胰岛素种类、注射部位、剂量有关。 ;术前检查：空腹血糖：3.9-5.8mmol/L 60岁：4.4-6.4 mmol/L 7.8 mmol/L→糖尿病7.8 mmol/L---------→糖尿病餐后2hr血糖11.1 mmol/L;术前评估：肥胖者或消瘦三多一少（多饮、多食、多尿、体重轻）家族史可疑者，必须两次空腹血糖和餐后2hr血糖测定血糖11.2 mmol/L，影响伤口愈合。心、脑血管、肾脏的慢性损伤是潜在危险。;手术麻醉对代谢的影响紧张、出血疼痛、饥饿-→肾上腺素↑-→抑制胰岛素分泌 糖皮质激素↑  胰岛素抵抗↑ 胰高血糖素↑ 血糖↑一级手术→血糖↑1mmol/L骨折切开复位，应激反应大全麻比局麻的影响大; 高血糖的危害：?渗透性利尿→体液和电解质丢失、紊乱→ 血液浓缩，诱发高渗性非酮性昏迷，血栓形成。?低血糖→低血糖休克脑细胞唯一的能量来源是糖。;术前血糖控制：6.7-10mmol/L（安全值8.8mmol/L）尿糖：±—?+血糖的控制：口服降糖药者，术前3天停服，改用正规胰岛素（RI）注射。注射长效胰岛素者，术前1天停用，改用RI。RI：用量应根据血糖水平调整，一般4-6u开始，3-4次/天 IP，餐前30min。; 术前、术中应用抗生素 →白细胞游走， 趋化受抑制  易感染 →吞噬细胞的 吞噬、杀菌 力下降 ;术中处理：手术当天早上再做空腹血糖尿糖测定，以便指导术中用药。麻醉选择：局麻：对血糖几乎无影响。全麻：氨氟醚、异氟烷影响小。 氟烷、环丙烷、乙醚、硫贲妥钠→血  糖升高明显。 镇静药：戊巴比妥钠。 镇痛药：吗啡，度冷丁少用。;手术应急状态下的治疗必须用正规胰岛素--短效胰岛素静滴或皮下注射当应急状态缓解后，日用胰岛素剂量小于20个单位时，才考虑用口服降糖药 ;术中保证足够的液体,给NaHCO3溶液,预防酮症酸中毒。术中给予葡萄糖：3-5g糖加RI 1u，静滴，1u/hr10%GS 500ml+RI10u+KCL 1.0g监测血糖，根据血糖调整RI用量，使血糖：7-12mmol/L;足够的液量：3000-4000ml/日，高血糖→高渗性利尿→血容量不足。 足够的电解质：补充RI，同时需补K+ ，K+随葡萄糖进入细胞内，引起K+↓。5：