腹膜透析内科巡诊.pptx

腹膜透析 ——内科巡诊——病例（一）病史摘要 老年男性多饮多食多尿10余年，诊为2型糖尿病，血糖控制尚可左侧肢体无力1个半月，头颅CT示右侧顶枕叶新鲜梗塞灶全身水肿，憋气不能平卧，伴尿量减少20天， 4天来血肌酐上升(318 ~731.6umol/l )主要诊断及依据一、2型糖尿病 1、老年发病 2、进展较慢，程度较轻 3、血糖易于控制，非胰岛素依赖主要诊断及依据二、糖尿病肾病可能大（Ⅳ期） 1、糖尿病病程10年 2、肾病综合征?：尿蛋白500mg/dl，Alb25.3g/dL，水肿。肾功能受损：血肌酐141.4 u mol/l 3、无其他肾病史主要诊断及依据三、急性肾功能衰竭 1、一个半月来血肌酐升高(141.4 ~ 731.6 u mol/l )，4天来升高>44.2 u mol/l/d，双肾体积偏大。 2、急性尿毒症症状：全身水肿（颜面、双下肢及腹水），尿量减少，急性心力衰竭，恶心呕吐。 3、代谢性酸中毒：CO218.8 mmol/l 急性肾功能衰竭原因 糖尿病肾病基础上急性加重（抗生素及脱水剂的使用？）主要诊断及依据四、脑梗塞 1、左侧肢体无力 2、左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左巴氏征（+） 3、头颅CT示右侧顶枕叶新鲜梗塞灶 治疗原则 急诊腹膜透析 急性肾衰，血肌酐>442 u mol/l严重水肿，急性肺水肿酸中毒选择腹膜透析？老年人：不必往返医院糖尿病：心血管稳定性更好，避免造瘘失败急性脑梗塞：避免脱水过快和继发出血治疗原则控制血压，调整血糖抗凝治疗，肢体康复锻炼 腹膜透析后血肌酐水平的变化曲线Scr（umol/l）（天）腹膜透析后血尿素氮水平的变化曲线BUN(mmol/l)（天）腹膜透析后血二氧化碳水平的变化曲线CO2（mmol/l）（天）腹膜透析后临床症状的变化喘憋好转水肿消退尿量恢复正常血压及血糖控制满意最终脱离透析病例（二）病史摘要老年女性纳差，皮肤瘙痒伴眼睑浮肿5个月高血压病2年，血压控制不满意肾移植术后6天移植肾区下坠感，伴无尿 主要诊断及依据一、慢性肾功能衰竭 1、尿毒症症状：纳差，皮肤瘙痒 2、血肌酐603.2umol/l，Ccr？ 3、B超示双肾萎缩 慢性肾功能衰竭原因：高血压肾损害？主要诊断及依据二、高血压病，高血压心脏病 1、高血压病史 2、超声心动图示左房左室扩大，左室舒张功能减退，LVEF75％主要诊断及依据三、肾移植失败，移植肾弥漫性肾梗死 1、肾移植术后6天无尿 2、肾动脉造影示吻合口后充盈缺损，溶栓失败 。 3、移植肾病理呈弥漫性肾梗死 治疗原则 急诊透析 纠正水电酸碱失衡 血液透析并发症及原因 并发症 原因 低血压 心律失常 心肌缺血 高血压心脏病 动脉粥样硬化 间断超滤，血流动力学不稳定 腹膜透析耐受及原因 症状 原因 血压稳定 无心律失常 无心肌缺血 恒定超滤血流动力学变化小 其他 不需肝素，出血危险小 病例一和二的相同之处相同点病例一病例二年老66岁60岁心血管条件差糖尿病脑梗塞高血压心脏病动脉粥样硬化血透不耐受避免过度脱水和出血低血压心律失常心肌缺血