急性肾衰竭 （acute renal failure, ARF） - 吉林大学.ppt

急性肾衰竭(acute renal failure, ARF) 吉林大学第一医院肾内科 杨立志 一、ARF的概念 ARF是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。分为少尿型和非少尿型ARF（nonoliguric acute renal failure） 表现：1、血Scr和BUN迅速升高 2、水电解质和酸碱平衡紊乱 3、全身各系统并发症 二、病因和分类 广义的ARF→三类：肾前性、肾后性、肾实质性 狭义的ARF→急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN） 急性肾小管坏死的病因 1、肾缺血：肾脏低灌注。 2、肾毒素分为： ①外源性：造影剂、抗生素、化疗药 ②内源性：横纹肌溶解，浆细胞病 皮质和髓质肾单位 三、发病机制（缺血性急性肾小管坏死） ●血液动力学改变作用 NO和内皮素产生的不平衡 ●肾小管功能不全的作用：坏死的肾小管上皮细胞+Pr→管型→阻塞肾小管 ●肾小管基底膜断裂引起肾小球滤过液反漏 四、病理 肉眼：肾大质软，剖面皮质肿胀，因缺血苍白色，髓质暗红色。 光镜：缺血性ARF：肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，小管腔管型堵塞。肾小球和肾血管系统正常。坏死最重部位为近端肾小管直部。基底膜可遭破坏。 肾毒性ARF：病理改变常较缺血性ARF轻，最重部位在近端肾小管的曲部和直部。 五、 ATN的临床表现 （一）开始期 几小时至几天 常遭受一些已知ATN的病因 肾灌注降低的表现：GFR下降 此阶段ARF可以预防 （二）维持期：10-14天 肾小管上皮细胞受损，GFR下降，尿量正常或少尿，出现尿毒症症状 1、全身并发症：取决于原发病，病情的发展速度和是否存在高分解代谢有关 消化系统：最早 呼吸系统：尿毒症肺炎 循环系统：心衰 血液系统：出血 神经系统：尿毒症脑病 感染：常见 多脏器衰竭： 死亡率高 （三）恢复期 肾小管细胞再生、修复 尿量少→多→逐渐正常 血BUN和Scr逐渐正常 GFR逐渐恢复 肾小管功能数月恢复 六、实验室检查 （一）血液检查（维持期） 血Scr进行性上升，每日增加 44.2~176.8umol/L 轻度贫血、酸中毒 高血钾、低血钠、低钙、高磷 血尿素氮与肌酐的比值<10-15:1 （三）影像学检查 ①确定肾脏大小，与CRF鉴别 ②确定有无梗阻，是否为肾后性ARF ③确定有无血管阻塞，是否为肾血管性ARF （四）肾活检 重要的诊断手段 排除肾前性和肾后性原因后，没有明确致病原因（缺血或肾毒性）的肾实质性ARF的病因 七、诊断和鉴别诊断 一般基于血肌酐的绝对值或相对值的表化，结合临床作出诊断 鉴别诊断 1、排除CRF基础上的急性肾损害 2、除外肾前性和肾后性ARF 3、除外肾小球、肾血管、肾间质病变致肾实质性ARF （一）与肾前性鉴别 1、补液试验：发病早期，发病前有肾 前性因素 2、血浆尿素氮与肌酐的比值 增高：肾前性ARF、胃肠道出血、高 分解、蛋白质摄入过多 3、尿液诊断指标：尿比重、尿渗透 压、尿钠浓度、肾衰指数、钠排泄分数 （二）与肾后性尿路梗阻鉴别 1、病史：结石、肿瘤、前列腺肥大史 2、发病：突然尿量减少 3、症状：肾区疼痛、下腹痛 4、体征：肾区叩痛 5、尿常规无改变 6、影像学检查 （三）与肾小球或肾微血管疾病鉴别： 病史、临床表现、实验室检查、治 疗、肾活检