佛山市特种设备作业人员申请复审相关证明表.doc

佛山市特种设备作业人员申请复审相关证明表 （2016版） 姓 名 性别 年 龄 1寸彩色免冠照 （体检单位在照片骑缝压印） 身份证号 联系电话 申请复审作业项目（代号） 健 康 证 明 既往病史 □有 □无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 本人签字： 身高 cm 血压 / mmHg 视力 (含矫正) 左眼： 辨色力 （色盲） □有 □无 听 力 左耳： 右眼： 右耳： 躯干和 颈部 运动障碍 □有 □无 上肢 运动障碍 □有 □无 下肢 运动障碍 □有 □无 体检结论 检查结论： 医生签名： 体检单位（盖章） 年 月 日 安全教育和培训证明 已在我单位参加该申请复审作业项目的安全教育和培训，并达到该项目考核大纲规定的课时。 特此证明。 专业培训机构（或用人单位）(盖章) 年 月 日 无违章作业等不良记录证明 在我单位持该作业项目工作期间无违章作业等不良记录。 特此证明。 用人单位（盖章） 年 月 日 持证期间从事该持证项目证明 在持证期间未间断从事该持证项目作业。 特此证明。 用人单位（盖章） 年 月 日 注：1、此表存入特种作业人员发证档案，请用黑色水笔填写。2、本表中的“用人单位”必须和《特种设备作业人员复审申请表》中的“用人单位”一致。3、体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份，并在“检查结论”中明确不合格项目。检查结论有效期一年。4、有关作业人员健康要求参见本表背面。 特种设备作业人员健康参照标准 基本要求：（需由本人签名） 身体无癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 特殊要求：（需经二级甲等或以上医院体检） 1、电梯作业（T1、T2）：无高血压。 2、电梯作业（T3）：无听觉障碍。 3、起重机械作业（Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8、Q9、Q10）：双目视力（含矫正）均不低于0.7，无高血压、无听觉障碍。 4、场（厂）内专用机动车辆作业（N2、N4、N5）：身高1.5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）；双目视力均0.7以上（含矫正）；左右耳距音叉0.5 5、特种设备焊接作业：双目视力（含矫正）在1.0以上，无高血压。 其 它 事 项 说 明 1、《特种设备作业人员证》每四年复审一次。 2、焊接操作人员首次取得的合格项目在第一次复审时，需要重新进行考试；在第二次以后（含第二次）复审时，需要在合格项目范围内抽考。焊接抽考项目结果判定：（1）抽考项目合格，则相同焊接方法中的所有项目继续有效；（2）抽考项目不合格，则相同焊接方法中的所有项目不再有效。