殷都区新冠肺炎个人健康申报表PDF.pdfVIP

书 山 有 路 殷都区新冠肺炎个人健康申报表 姓名 身份证号 性别 联系方式 工作单位 居住地址 以下情况请如实勾选： 1.是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者，未治愈或治 愈出院后医学观察未满14 天的； 是 否 2.是否被确定为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者的密切接触者， 未解除隔离医学观察的； 是 否 3.是否返安人员隔离医学观察未满14 天的； 是 否 4.是否与湖北或国外疫情严重国家或地区人员有接触史，隔离观察未满14 天的； 是 否 5.有发热、干咳、气促、呼吸道症状的。 是 否 我承诺，以上内容属实，如有隐瞒、虚报本人承担一切法律责任 和